Актуальность проблемы. Сложности диагностики заболеваний орбиты общеизвестны. Особенно трудна внутривидовая дифференцировка среди множества встречающихся здесь опухолевых, псевдоопухолсвых, воспалительных, сосудистых, эндокринных и других заболеваний, проявляющихся симптомокомплексом одностороннего экзофтальма [Берадзе И.Н., 1978; Бровкина А.Ф., 1993].
Злокачественные внутриглазные новообразования являются основной причиной смерти больных с заболеваниями органа зрения, при этом, от метастазов в первые 5 лет после энуклеации погибает 45-48% больных [Алексеева И.Б., 1990, Бархаш С.А.1978, Бровкина А.Ф..1991, 1997; Keizer R.W.. Viclvoyc G.L.,1986],
Наиболее частым злокачественным новообразованием у детей является ретинобластома. По данным разных авторов, частота ее встречаемости 1 случай на 14000 - 35000 новорожденных. [Боброва Н.Ф. и Вит В.В., 1993; Бровкина А.Ф., 1997; Provenzale J.M.,et al.,1995; Skulski M., et al., 1997; Weber A.L., Mafee M.F, 1992; Wilms G., et al., 1989]. Частота больных с наиболее злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых - увеальной меланомой в последнее время достигла 7-9 человек на 1 миллион населения [Бровкина А.Ф., 1997; Котслянский Э.О., 1989; Юшко Н.А., Пескова Л.И., Каленич Л.А., 1989; Peyster R.G., Augsburger J..I., Shields J.A., 1988; Romani A.. Baldeschi L., ct al 1998; Scott I.U., 1998].
Принципиальное различие в тактике лечения, в зависимости от стадии развития, размеров и топографии опухоли, а также серьезность прогноза при ретинобластомах и меланомах резко повышают требования к точности их дифференциальной диагностики. Вместе с тем, число диагностических ошибок при опухолях глаза продолжает составлять 10-30% даже при применении комплексного клинико-инструментального исследования в специализированных офтальмологических центрах [Терновой С.К., Панфилова Г.В., Рогожин В.А., 1979; Фридман Ф.Е, Малюта Г.Д, Кодзов М.В.. .1995; Song G.X., 1991].
Широко применяемые в офтальмологической практике традиционные методы диагностики (офтальмоскопия, гониоскопия, диафаноскопия, флюоресцентная ангиография, лабораторные исследования) оказываются недостаточными для получения исчерпывающей информации о локализации, характере роста и распространенности объемных патологических образований глаза и орбиты. Это обстоятельство и не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения являются причинами высокой летальности больных [Муратова Т.Т., Нигманова Н.Х., Козловская Г.М.. 1989., Начес А.И., 1980; Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Холин А.В., 1991]. Несвоевременное либо ошибочное распознавание патологических процессов орбиты приводит к резкому ухудшению зрительных функций, вплоть до слепоты, а в ряде случаев и к смерти больного [Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А.,1991]. Все это определяет важность своевременной и точной диагностики заболеваний орбиты, с одной стороны, и трудность такой диагностики - с другой [Габуния Р. И., Колесникова Е.К., туманов Л.Б., 1982].
Тот факт, что орбита закрыта от непосредственного осмотра и пальпации костными стенками и глазным яблоком, указывает на преимущество лучевой диагностики в сравнении с другими методами обследования. В арсенале клиницистов имеется большое разнообразие методов клинико-лучевой диагностики патологии орбиты, однако, на настоящий момент сведения в литературе об их разрешающие возможности и значимость в сопоставительном аспекте являются неполными и нс до конца изученными. До сих пор нс определена приоритетность использования того или иного инструментального исследования, их последовательность и целесообразная комбинация. Это затрудняет выбор оптимального стандартизированного подхода для диагностики и адекватного лечения [Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., 1993, Weber A.L., Sabates N.R., 1996; Wenig В.М., Mafee M.F.,1998].
Таким образом, изучение этих и других вопросов, способствующих улучшению диагностики и лечения больных с новообразованиями глаза и глазницы, следует признать актуальными.
Цель исследования. Сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной томографии и разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики объемных образований органа зрения. Для решения этой цели нами поставлены следующие задачи.
1. Изучить нормальную картину магнитно-резонансного изображения органа зрения в сравнении с другими методами визуализации.
2. Выяснить возможности магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии в выявлении и оценке внутриглазных новообразований.
3. Определить роль и место магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике объемных патологических образований глазницы в сравнении с другими лучевыми методами исследования.
4. Определить показания и разработать алгоритм к комплексному применению рентгенографии, ультразвуковому исследованию, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики объемных образований органа зрения.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые дано подробное и детальное описание комплексного клинико-лучевого обследования, с обобщением и стандартизацией магнитно-резонансной, компьютерной и ультразвуковой семиотики объемных патологических образований глаза и глазницы. Проведенные клинико-инструментальные исследования позволили определить диагностическую ценность и разрешающие возможности каждого из применяемых методов. Изучены, уточнены и дополнены УЗИ, КТ и МРТ-признаки объемных образований органа зрения с учетом использования низкопольного магнитного поля и аппарата УЗИ общего назначения. Новым является разработанный стандартизированный диагностический алгоритм обследования больных с данной патологией, благодаря которому улучшена доопсрационная диагностика опухолевых и других заболеваний органа зрения и снижена суммарная лучевая нагрузка на пациента.
Выводы
1. MPT даст возможность изучить вес мягкотканыс анатомические компоненты глазницы, вплоть до оболочек зрительного нерва и периневрального ликворного пространства, область вершины орбиты и хиазмально-селлярную область, а также оценить состояние прилежащих структур головного мозга и лицевого черепа. Метод ограничен в оценке изменений костных стенок глазницы.
2. МРТ уступает в выявлении характерных признаков ретинобластомы (наличие кальцината). При этом чувствительность МРТ составила 66,6%, в то время как для УЗИ и КТ эти показатели составили 96,1 и 100% соответственно. Но при распространении опухоли рстробульбарно за пределы глазного яблока (при 3-4стадии) информативность МРТ значительно возрастает. При увеальной меланоме чувствительность и специфичность МРТ достигает 100%.
3. И МРТ и КТ обладают высокой степенью выявляемое™ (98,1% и 95,8% соответственно) доброкачественных опухолей орбиты, как первичного, так и вторичного происхождения. Но при этом МРТ является предпочтительным методом исследования. Особенно велика информативность МРТ при подозрении на наличие опухоли краниоорбитальной локализации и псевдоопухоли. Чувствительность метода при этом составляет 90,9% и 91,6% соответственно
4. В части случаев с помощью УЗИ возможна дифференциация между инкапсуллированными и диффузными новообразованиями, что облегчает постановку диагноза. Однако, при локализации патологического процесса у вершины орбиты диагностическая ценность УЗИ уменьшается. В подобных случаях целесообразно использовать МРТ.
5. В выявлении первичных и вторичных злокачественных опухолях глазницы и МРТ и КТ достаточно информативны (чувствительность 97,2% и 95,4% соответственно), но наиболее исчерпывающую информацию о состоянии костных стенок даст КТ. При распространении процесса интракраниально ценность МРТ значительно увеличивается, особенно с использованием метода контрастного усиления.
6. Разработанный алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с использованием УЗИ, КТ и МРТ является наиболее эффективным в диагностике объемных патологических образований глаза и глазницы, позволяющий сократить до адекватного минимума суммарную лучевую нагрузку на больного и диагностический период, исключая дублирования методик исследования и выбирая наиболее информативный в каждом конкретном случае, что в свою очередь позволяет разработать соответствующую тактику лечения и снизить уровень инвалидизации больного.
Несмотря на многолетний мировой опыт, множество научных работ и публикаций, посвященных злокачественным опухолям щитовидной железы, вопрос о выборе тактики лечения при наличии отдаленных метастазов в легких, костях остается нерешенным.
Стремительное развитие детской хирургии стало толчком для развития анестезиологического пособия. Дети в силу анатомо-физиологических особенностей относятся к группе высокого анестезиологического риска вследствие быстроты развития и прогрессирования патологических состояний. Следовательно, при выборе
анестезиологического пособия у детей этого возраста необходимо стремиться к минимизации отрицательных свойств применяемых методик. Учитывая тенденцию мультимодального подхода к проведению обезболивания, в последние годы всё большее распространение получают методы регионарной анестезии. В настоящее время среди регионарных методов обезболивания наибольшую популярность приобретает эпидуральная анестезия в педиатрической практике. В педиатрии исследование боли является актуальной задачей, которая интенсивно изучается в рамках детской хирургии, онкологии, анестезиологии-реаниматологии. Боль как феномен соматосенсорной сферы может сопровождаться моторными, вегетативными, аффективными и другими проявлениями. Физиологическое значение боли связано с защитой организма от разрушения, т.е. с системой предупреждения о реальной или потенциальной опасности возникновения повреждения. Болевой сигнал вне зависимости от внешних источников (физический, химический, биологический) обеспечивает своевременную мобилизацию защитных сил и охрану функции затронутого болью органа.
Известно, что в лимфе больше чем в крови накапливаются токсические вещества и микробы. Последние иногда могут развиваться в лимвоузлах, образуя новые очаги инфекции и поддержвая воспалительный процесса в организме. Воздействуя на микроорганизмы и токсины непосредственно на уровне лиматической системы, удаётся легче, быстрее и эффективнее добьтся положительного результата, кроме стимульяции локальной иммунной защиты в результате вовлечения в иммуногенез регионарных лимфатических узлов. Подкожная иммунизация модуляторов ведёт к стимуляции преимущественно механизмов системного иммунитета. С этой целью мы вводим раствор тималин лимфотропно в малоконцнтрированном виде.
Представлены результаты лечения 78 больных раком мочевого пузыря (РМП) с поражением регионарных лимфатических узлов в стадиях Т?.4 N|.2 Мо Рецидив опухоли выявлен 19 (82.6%) из 23 больных, которым проводилась радикальная цистэктомия (РЦЭ) со стандартной лимфодиссекцией и последующей полихимиотерапией (ПХТ) (1 группа). В среднем через 5,2 месяца после окончания лечения; во II группе из 25 пациентов после РЦЭ с расширенной лимфодиссекцией и последующей (ПХТ) у 18 (72,0%) выявлен рецидив опухоли, в среднем через 4,8 месяцев. В Ill группе после проведения ПХТ (без хирургического лечения) прогрессирование роста опухоли после ее регрессии и стабилизации, диагностировалось у 27 (90,0%) из 30 пациентов, в среднем через 3,5 месяцев. Медиана выживаемости в 1 группе больных составила 9,4± 3,6 месяцев, во II группе - 12,5±4,2 месяцев и в III группе - 7,4 ± 2,9 месяцев (р<0,05)
Оценить эффективность и безопасность нейроаксиальной анестезии при эндопротезировании суставов нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким индексом коморбидности и физическим статусом ASA III и IV класса.
Материалы и методы: Исследования проводили в многопрофильной клинике ТМА у 40 больных гериатрического возраста с коморбидным фоном, оперированных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. 29 больным произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), 11 - тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС). Критерии включения: пожилой (от 65 до 75 лет) и старческий (76-90 лет) возраст, и старше 90 – долгожители, болевой синдром более одного года, отсутствие противопоказаний для регионарных методов обезболивания. Для непрерывного наблюдения жизненно важных функций пациента, использовали «реанимационно-хирургический» монитор ЮМ 300 (ООО « Компания ЮТАС» Украина).
Вывод: Больным пожилого и старческого возраста с высоким риском коморбидности, методика односторонней спинальной и эпидуральной анестезии с малыми дозами интратекально вводимого местного анестетика (5мг 0,5 % гипербарического раствора бупивакаина с 20 мкг фентанила) и дополнительным введением в эпидуральное пространство низких доз бупивакаина 7,5 мг является безопасным методом анестезии и позволяет достичь должного сенсорно – моторного блока, необходимого для проведения эндопротезирования суставов нижних конечностей.
Регионарная анестезия в современном мире всё чаще используется для обезболивания в периоперационном периоде как во взрослой, так и в педиатрической анестезиологической практике для лучшего контроля боли и ускоренного восстановления после операций. Значительный прогресс в области регионарной анестезии за последние десятилетия был достигнут благодаря использованию ультразвукового контроля. В обзоре представлены данные метаанализов и результаты рандомизированных клинических исследований по применению регионарных блокад в анестезиологии, причём отмечено, что множество новых блоков расширяет возможности регионарной анестезии. Межфасциальные блокады рассматриваются как подгруппа блокад периферических нервов, которая внесла значительный вклад в периоперационное обезболивание. Основными их преимуществами являются меньшая инвазивность, значительное снижение потребности в опиатных анальгетиках, низкая вероятность развития осложнений, возможность предоставления альтернативных подходов, адаптированных к конкретным хирургическим потребностям. Несмотря на значительный интерес к межфасциальным блокадам в педиатрическом анестезиологическом сообществе, имеющиеся доказательства в отношении профиля безопасности носят неоднозначный характер. Недостаточное число рандомизированных контролируемых исследований даёт лишь доказательства низкого уровня и требует проведения в будущем проспективных исследований в этом направлении.
Предлагаемая вниманию читателей монография посвящена изложению результатов анализа современной литературы по проблемам послеоперационного обезболивания и обобщению результатов собственного клинического опыта применения различных медикаментозных методов аналгезии, регионарных блокад и методов рефлексотерапии. Актуальность данной монографии определяется сохраняющейся высокой частотой неадекватности послеоперационного обезболивания (до 50%, Verlaecki M., 1997). В специальной литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, проблема боли у детей до сих пор освещается крайне скудно. О болевом синдроме и лечении боли у детей лишь вскользь упоминается в ведущих руководствах по лечению неотложных состояний у детей. Нерешенной проблемой в педиатрической анестезиологии и реаниматологии остается объективная оценка степени выраженности боли и способов послеоперационного обезболивания. В монографии приводится краткий экскурс в нейрофизиологию боли, представлены современные теории и концепции по вопросам формирования болевых ощущений и особенностям отражения ноцицептивных раздражений в ЦНС. Представлены анатомо-физиологические особенности детского организма, клиническая фармакология различных анальгезирующих средств, а также затронуты вопросы инфузионной терапии и парентерального питания в раннем послеоперационном периоде.
Знакомясь с материалом монографии, читатель, отметит фундаментальность подхода автора к решению поставленных задач, а высокий уровень обеспечения клинических фрагментов работы, при которых были использованы современные методы регистрации, анализа и обработки получаемой информации, являются основанием для них формулировать обстоятельные выводы. Сравнивая различные медикаментозные способы аналгезии с методами рефлексотерапии, регионарными блокадами на основании клинической характеристики, влияния на основные жизненно важные функции организма, автор приводит показания и противопоказания к их применению в зависимости от возраста пациента, травматичности и продолжительности оперативного вмешательства, степени выраженности послеоперационного болевого синдрома. Автор приводит клинические случаи, подчеркивающие важность проблемы и заостряющие внимание на ключевых моментах, приведенных в главах.
Монография, с нашей точки зрения, найдет широкий круг заинтересованного читателя.
Среди стоматологических заболеваний патология слизистой оболочки полости рта занимает особое место, так как ее возникновение и клинические проявления часто связаны с влиянием многочисленных местных и общих факторов. Отличительными особенностями я афтозного стоматита у женщин фертильного возраста, принимающих метотрексат, были наличие выраженного болевого симптома, вялотекущее медленно прогрессирующее перманентное течение, длительный период восстановительных процессов, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.